Artykuł autorstwa dr Macieja Zatońskiego (oryginał)
Na przeczytanie tekstu potrzebujesz około 15 minut
Ostatnie 100 lat to złoty wiek medycyny. Dzięki zastosowaniu narzędzi naukowych zaczęliśmy w końcu skutecznie zwalczać choroby. Miliony ludzi żyje dzięki szczepieniom, antybiotykom, narkozie, zaawansowanej chirurgii i nowoczesnym lekom.
W pogoni za lepszym zdrowiem i dłuższym życiem prześcigają sie firmy farmaceutyczne, naukowcy i lekarze. I w tej pogoni wielu z nas zapomniało o drobnym szczególe: istnieje cena, którą płacimy za zdrowie – i mam na myśli coś znacznie ważniejszego niż honorarium lekarza…
Odrobina historii
Przez tysiące lat istnienia ludzi na naszej planecie człowiek był zdrowy. Czasami zachorował poważniej (i z reguły wtedy umierał) lub uległ wypadkowi (miał szczęście jeśli nie umarł i mógł dalej funkcjonować). Lekarze nie potrafili zbyt wiele – taniec dookoła ogniska, palenie zielsk wszelakich czy nacieranie czymkolwiek oleistym nie miało większego znaczenia dla pacjenta. Dzieci i starsi zwykle umierali. Silniejszym udawało sie przetrwać. Jednak taki stan rzeczy pozwolił dawnym szamanom (dziś: lekarzom) osiągnąć coś szalenie ważnego – wiedzę na temat przebiegu choroby.
Dzięki dokładnym opisom objawów i przebiegu chorób ludzkość nauczyła się rozpoznawać poszczególne patologie. Nauczyliśmy się ponadto, że jeśli niektórych chorych odizoluje się od zdrowych – to zaraza się nie rozniesie. Tak, tak – kwarantanna to jeden z pierwszych sukcesów w medycynie. Skuteczny sposób ratowania zdrowych ludzi osiągnięty wyłącznie dzięki obserwacji otaczającej natury i zjawisk, analizowaniu dostępnych danych i wyciąganiu wniosków. W czasach gdy choroby pochodziły od bogów i były karą za grzechy – był to spory przełom.
Co nauce wolno?
Nauka pozwala wyciągać wnioski, nawet jeśli nie znamy zjawisk rządzących danymi procesami. Odkrycie bakterii i wirusów (przyczyn wielu chorób zakaźnych) dokonało się znacznie później. Przez tysiące lat lekarze często bardziej szkodzili swoim pacjentom, niż im pomagali. Stosowanie jeszcze kilkaset lat temu w leczeniu chorób zakaźnych toksycznych dawek rtęci lub chininy było powszechną normą. Ojciec homeopatii (S. Hanneman) słusznie zauważył, że jeśli choremu podamy rozcieńczony roztwór “lekarstwa” (chininę lub rtęć) – to pacjent ma większe szanse na przetrwanie. Hanneman niestety błędnie zinterpretował wyniki swoich obserwacji (ponieważ założył – jak inni w jego czasach – że silne trucizny, to skuteczne leki). Wykazał jednak, że im mniej trucizny, tym lepiej dla zdrowia. Ludzkość empirycznie wiedziała o tym od dawna, jednak Hanneman potwierdził to w eksperymencie. Gdyby w jego czasach informacje rozchodziły się szybciej, ktoś wskazałby Hannemanowi poprawne wnioski z jego badań: “rtęć to nie jest skuteczny lek w zapaleniu płuc!”. Dziś wiemy znacznie lepiej jak testować skuteczność leku – porównujemy jego działanie i skutki uboczne do placebo – czyli do substancji tak rozcieńczonej, że nie zawiera żadnego związku i jest obojętna dla organizmu.
Dzisiaj ciągle żyją jeszcze ignoranci, którzy nie zrozumieli przełomowej obserwacji Hannemana i ciągle udają, że leczą swoich pacjentów starożytnymi metodami – to tzw. “homeopaci”.
Ale do rzeczy…
Wróćmy jednak do medycyny. Dziś w większości znanych chorób nie obserwujemy prawie nigdy ich naturalnego przebiegu. Aby uniknąć poważnych konsekwencji stosujemy:
- szczepienia (nawet jak zachorujemy, to objawy będą minimalne w porównaniu do “pełnej wersji” choroby)
- antybiotyki (wystarczą wczesne objawy, aby lekarz zalecił terapię
- chirurgię lub radioterapię (wcześnie rozpoczęte leczenie nowotworu pozwala często na pełne wyleczenie
- inne (dalej potrafimy izolować chorych, poprawiać jakość wody, unikać wypadków i zatruć
Ta lista to olbrzymie uproszczenie, jednak posłuży mi do zobrazowania pewnego problemu.
Wszystkiemu winne ubezpieczalnie…
Przez tysiące lat, aby rozpocząć leczenie – trzeba było najpierw zachorować. Zachorować, czyli “doświadczyć” skutków choroby. Objawy zawsze są subiektywne – każdy inaczej reaguje na ból, katar czy krwawienie. Ale dawniej trzeba było mieć jakieś objawy, aby wybrać się do lekarza. Inaczej wizyta nie miała sensu.
Całkiem niedawno jednak postęp nauk medycznych sprawił, że sytuacja uległa zmianie. A winne jest… nadciśnienie tętnicze. Otóż w wyniku obserwacji i dokonywanych pomiarów (nadciśnienie) zaobserwowaliśmy pewną zależność: im wyższe ciśnienie krwi, tym większa szansa na poważny problem ze zdrowiem.
Jeszcze w latach 50-tych niektórzy eksperci uważali wysokie ciśnienie za niezbędne do życia i dostarczenia krwi do wszystkich narządów. O ile lekarze potrafili zmierzyć ciśnienie krwi od ponad 100 lat, o tyle nie wiązali go z zagrożeniem dla zdrowia. Jednak firmy ubezpieczeniowe w tym samym czasie doskonale zdawały sobie sprawę z ryzyka związanego z wysokim ciśnieniem i powszechnie odmawiały ubezpieczeń zdrowotnych w USA osobom z tym problemem (Moser M.: Hypertension: A Turning Point in the History of Medicine” J. Clin. Hyp., 2006 (8):15-20).
Lekarze postanowili więc ten fenomen zbadać. Badaniu poddano 140 osób z wysokim ciśnieniem podzielonych na dwie grupy i poddano 6-miesięcznej obserwacji. Wprawdzie według dzisiejszych standardów badanie było malutkie, a obserwacja krótkotrwała (dziś bada się dziesiątki tysięcy ludzi przez dziesiątki lat), to jednak wyniki były jednoznaczne.
Wśród 70 osób z nadciśnieniem, którym podano leki obniżające ciśnienie krwi pojawiły się 2 komplikacje: jeden udar i jedno powikłanie (omdlenie) w wyniku zastosowania leku. W grupie osób nieleczonych (z wysokim ciśnieniem, ale bez objawów) 4 osoby zmarły, u kolejnych 4 wystąpił udar krwotoczny, u 6 zawał serca, u 3 niewydolność nerek, u 7 wylew krwi do gałki ocznej i 3 kolejnych było hospitalizowanych. Oczywiście wśród osób nieleczonych (otrzymujących placebo) nie wystąpiły powikłania ani skutki uboczne leczenia (JAMA, 1967 (202): 1028-34). Podsumowując: 27 ciężkich powikłań w ciągu 6 miesięcy u nieleczonych i 2 w grupie otrzymującej leki. Badanie małe, ale wnioski dość mocne.
Przypadek?
Wprawdzie mógł to być przypadek (to tak jakby podrzucić monetą 29 razy i wyrzucić 2 orzełki i 27 reszki) – jednak kolejne badania potwierdziły tą zależność – wysokie ciśnienie to wysokie ryzyko.
To małe badanie stało się podstawą do olbrzymiej zmiany w podejściu do medycyny.
Zaledwie 50 lat temu, po raz pierwszy w historii ludzkości, odkryliśmy, że można przedłużyć życie ludzi podając leki osobom, które jeszcze nie mają żadnych objawów ani nie odczuwają żadnych skutków choroby!
Podawanie leków osobom z nadciśnieniem jest wielokrotnie bezpieczniejsze, niż pozostawianie pacjentów bez leczenia. Od tego momentu zaczął się wyścig w poszukiwaniu nowych, łatwych do zmierzenia parametrów, których identyfikacja pozwalałaby na wczesne wykrywanie osób z grup ryzyka – a tym samym na wczesne rozpoczęcie leczenia i uniknięcie śmiertelnych lub okaleczających powikłań. Dziś pomiary takie jak BMI, poziom cukru we krwi, wartość ciśnienia, poziom cholesterolu (i jego dziesiątek odmian), gęstość kości czy markery chorób nowotworowych są stosowane powszechnie. Spora część osób zna nawet te wartości na pamięć.
W tym wszystkim czai się jednak mały chochlik… Otóż nie każda osoba z “nieprawidłowym” ciśnieniem, poziomem cukru czy cholesterolu kiedykolwiek doświadczy skutków swojej choroby… Kogo należy w takim razie leczyć? I jak ustawić granicę?
Co to jest NNT?
Jasne jest, że im wspomniane wartości bardziej odbiegają od normy, tym większe ryzyko powikłań i tym bardziej zalecane jest rozpoczęcie terapii. Wyobraź sobie, że osoba nieleczona (np. z wysokim ciśnieniem) ma 80% szans na ciężkie powikłanie w ciągu najbliższych 5 lat, a osoba leczona – zaledwie 8%. Wtedy 72% osób stosujących leczenie skorzysta na terapii. Innymi słowy: liczba osób, które należy poddać terapii, aby mieć pewność, że jedna osoba na tym skorzysta wynosi około 1.4 (1 / 0.72 = 1.4). Czyli – musimy “średnio” leczyć zaledwie 1.4 pacjenta przez 5 lat, aby jedną osobę uchronić przed ciężkim powikłaniem. Parametr ten oznaczamy umownie NNT (Number Needed to Treat).
Gdyby babcia miała wąsy
Co się jednak stanie, jeśli pacjent ma mniejsze ryzyko zachorowania w najbliższych latach (ponieważ jego wartość ciśnienia nie jest tak duża jak w podanej powyżej grupie)? Załóżmy, że ryzyko wystąpienia ciężkiego powikłania u osób nieleczonych wynosi 9%, a w grupie osób leczonych 3%. Liczba osób, które muszą zostać leczone, aby jedną osobę uchronić przed powikłaniem wynosi 18. (Umownie można to zapisać tak: NNT=18)
Oba podane powyżej przykłady opierają się na faktycznych danych z badań z lat 1970-1990 opublikowanych na łamach Journal of American Medical Association (JAMA). Pokazują one, że im mniejsze odstępstwo od normy (mniejsze ciśnienie), tym więcej osób należy leczyć “niepotrzebnie”, aby uchronić jedną osobę przed ciężkim powikłaniem (NNT=18). Ponieważ nie da rady określić, którą z każdych 18 leczonych osób należy poddać profilaktycznej terapii, sporo osób będzie przyjmować leki “na darmo”, mając nadzieję, że to właśnie ich życie zostanie ocalone.
Jeśli myślisz, że 1 na 18 to sporo, to rzuć okiem na to: aby uratować jedną osobę z nowotworem prostaty musimy zbadać… 1410 mężczyzn, oraz zoperować 48 z nich. To znaczy, że przy oznaczaniu markera raka prostaty (PSA) musimy zoperować “niepotrzebnie” 48 mężczyzn, aby jednego uratować od zgonu z powodu raka prostaty.
PSA-based screening reduced the rate of death from prostate cancer by 20% but was associated with a high risk of overdiagnosis (CCTN: ISRCTN49127736).
Owszem – medycyna ratuje życie. Ale czasami koszt jest całkiem spory… Problem bierze się z tego, że nie ma leczenia bez skutków ubocznych – a tych może być więcej, niż korzyści z leczenia.
Nowe = lepsze?
Wiemy już więc, że im bardziej “odstajemy od normy” (im “gorsze” mamy wyniki), tym więcej skorzystamy na prewencyjnej terapii. Tymczasem w medycynie normy są coraz bardziej wyśrubowane, leczenie zalecane jest coraz wcześniej a liczba pacjentów ciągle rośnie. Podam przykład – może coś innego niż ciśnienie. Weźmy na warsztat poziom cukru (glukozy) we krwi na czczo. Gdy zaczynałem studia medyczne (1997 rok) sprawa była prosta – jeśli poziom glukozy we krwi (na czczo) był wyższy niż 140 – to miałeś cukrzycę. Jednak zanim skończyłem pierwszy rok studiów, jakiś komitet fachowców (a konkretnie Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) zmienił zasady gry: zalecono, aby cukrzycę rozpoznawać u ludzi, u których poziom glukozy jest wyższy niż 126. W ten sposób automatycznie w samych tylko Stanach Zjednoczonych w ciągu jednego dnia przybyło ponad 1 500 000 pacjentów z cukrzycą (NEJM, 2008 (358): 2545-59).
Ktoś zapytać może: “No i co w tym złego?”
Dobre pytanie. Ponieważ zmieniliśmy zasady gry w trakcie gry mamy teraz więcej ludzi z cukrzycą. Lecząc naszych nowych chorych potencjalnie zmniejszamy ilość możliwych powikłań cukrzycy u naszych pacjentów. Ale ponieważ nowi pacjenci znajdują się niżej na “skali ryzyka” (jeszcze wczoraj byli przecież zdrowi) szansa na pojawienie się u nich powikłań cukrzycy jest i tak znacznie mniejsza. Oznacza to, że liczba osób którą należy leczyć, aby jedna odniosła korzyść bardzo nam rośnie.
Jeśli leczymy ludzi z coraz mniejszą patologią, szansa na odniesienie korzyści z leczenia maleje, a szansa na skutki ubocznej terapii rośnie!
Podobnie było z ciśnieniem – dawniej, aby lekarz zalecił leczenie trzeba było mieć ciśnienie większe niż 160/100. Dziś lekarz położy na was łapska, gdy wartość ta osiągnie 140/90 (ta zmiana z dnia na dzień zwiększyła liczbę pacjentów w USA o 13 000 000 – JAMA, 1998 (179): 1615-22).
Jeśli chodzi o osteoporozę o kobiet – zmiana wartości gęstości mineralnej kości (T-score) z -2.5 na -2.0 pozwoliła wyprodukować ponad 6 500 000 kobiet, które należy leczyć.
To samo było z poziomem cholesterolu. W moim podręczniku do interny (miałem od rodziców) poziom cholesterolu uznany za niebezpieczny musiał przekraczać 300. W latach 90. wystarczyło mieć go już tylko 240 (tak było jak zaczynałem studia). W 1998 roku było to już 200. To wystarczyło aby w ciągu kilku minut wyprodukować w samych tylko Stanach Zjednoczonych 42 000 000 “nowych chorych”. Sporo, co nie?
Kliknij aby powiększyć
Obrazek poniżej dobrze to pokazuje. Wystarczy rzut oka na rozkład poziomu cholesterolu w populacji aby zrozumieć, że dziś “chorować” może prawie połowa amerykańskiej populacji. Zmniejszenie progu powoduje gwałtowny przyrost liczby pacjentów ze znacznie mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań (takich, którzy mają małe szanse skorzystać na leczeniu). Jednym słowem – gwałtownie rośnie liczba osób, które musimy leczyć (NNT) aby jedna na tym skorzystała.
Widać też ładnie, że liczba osób w przedziale 200-240 znacznie przekracza liczbę osób w przedziale 240-320 (ponieważ poważnych patologii jest mniej niż tych łagodnych). Tak zresztą jest dla każdej znanej choroby.
Podsumowując – w USA zmiany progów diagnostycznych spowodowały z dnia na dzień wyprodukowanie ponad 60 000 000 nowych pacjentów. Liczba cukrzyków wzrosła o około 15%, ludzi z nadciśnieniem o 35%, z hiperlipidemią lub z osteoporozą o ponad 80% – w ciągu jednej nocy, wyłącznie poprzez zmianę progów diagnostycznych.
I kto to robi?
Wszystko co opisałem powyżej może wydawać się działaniem wyłącznie w interesie społecznym, gdyby nie pewien mały szczegół… Otóż niezależność ekspertów podejmujących decyzje o zmianach progów jest sprawą dość kontrowersyjną. Dla przykładu na czele panelu fachowców odpowiedzialnych za produkcję nowych cukrzyków stał konsultant opłacany przez Aventis Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis, Merck i Pfeizer. (Health Affairs, 2007 (26): 1702-11). Dziwnym trafem wszystkie te koncerny produkują leki na cukrzycę…
Podobnie w “panelu nadciśnienia” 9 z 11 ekspertów opracowujących nowe normy było bezpośrednio powiązanych z producentami leków na nadciśnienie (Seattle Times, 26 czerwca 2005). Dociekliwi doszukają się też, że 8 z 9 fachowców odpowiedzialnych za obniżenie dopuszczalnego poziomu cholesterolu także była opłacana przez producentów statyn (leków obniżających poziom cholesterolu), o czym z radością doniósł Newsday 15 czerwca 2004 roku…
I jakoś dziwnym trafem sądzę, że jak na stole leży dużo pieniędzy to ekspertom łatwiej jest przeszacować skuteczność leczenia i przeoczyć kilka skutków ubocznych. Jeśli do tego producenci leków mogą ukrywać wyniki badań naukowych (dziwnym trafem ukrywają te negatywne, większość pozytywnych jest szybko publikowana) – to nawet uczciwi eksperci mają problem z poprawną oceną rzeczywistości. Lekarze mają problem z leczeniem swoich pacjentów. Pacjenci mają problem ze swoim zdrowiem. Problem dotyczy nas wszystkich…
Poprzyj kampanię AllTrials (“Wszystkie Badania”), którą w Polsce koordynuje Klub Sceptyków Polskich – wyślij list do polskich posłów w Parlamencie Europejskim i poproś o poparcie zmian prawnych, które zmuszą podmioty prowadzące badania na ludziach do publikacji wyników tych badań.
Szczegóły znajdziesz tutaj.
Zatonski, MD 