Przebadani

NHS – National Health Service to brytyjski odpowiednik naszego NFZ. Ostatnio na czele tej organizacji, odpowiedzialnej bezpośrednio za zdrowie Brytyjczyków, znalazł się Pan Jeremy Hunt. Ten konserwatywny polityk jest wielce “zasłużony” dla spraw związanych ze zdrowiem – te zasługi to głównie wspieranie homeopatii (“leczenia” pastylkami z cukrem) oraz zablokowana przez sąd próba spłacania długów jednego szpitala pieniędzmi innego.

Poza wiarą w wielokrotnie zdyskredytowane pseudo-terapie, pan Hunt ostatnio wpadł na pomysł tzw. “Przeglądów zdrowia”. Pomysł ten przypomina trochę przeglądy okresowe pojazdów. Cel jest wielce szlachetny. Oto bowiem zdrowe osoby, w wieku między 40 a 74 lata zostaną zaproszone na bezpłatne badania! W trakcie tych badań lekarze zwrócą uwagę na styl życia, czynniki ryzyka, zmierzone zostanie ciśnienie oraz poziom cholesterolu. Na podstawie tych badań osobom o większym ryzyku zostaną zapisane leki na nadciśnienie oraz lekarz zaleci ruszenie dupy sprzed telewizora, aby stracić kilkadziesiąt kilogramów. Dzięki temu Brytyjczycy będą zdrowsi, a choroby takie jak cukrzyca, udar, choroby serca, choroby nerek czy demencja – nie będą nękać nikogo.

Czyż to nie jest genialny pomysł?

Nie, nie jest.

O ile od Pana Hunta ciężko oczekiwać naukowego podejścia do medycyny (on woli chorym wciskać cukier), o tyle osoba na wysokim stanowisku powinna wykazywać odrobinę zdrowego rozsądku. Więc poniższy tekst poświęcony będzie głównie myśleniu – tak aby osoba, która o medycynie nie ma pojęcia, mogła zorientować się czy pomysł “Przeglądów Zdrowia” jest słuszny.

—

Pomysł przeglądów zdrowotnych dla wielu osób może wydawać się dobrym pomysłem. Jesteśmy z każdej strony zachęcani do rutynowych badań lekarskich, wizyt u stomatologia, itp. Ponieważ wiele chorób może przebiegać w ukryciu przez wiele lat, wyłapywanie problemów odpowiednio wcześnie wydaje się być dobrym pomysłem. Na przykład nadciśnienie może rozwijać się przez wiele lat zanim odczujemy jego skutki. Jeśli skutkiem tym będzie na przykład udar (pęknięcie naczynia krwionośnego i wylanie się krwi do mózgu) – na leczenie może być już za późno. Ale gdyby udało się wykryć nadciśnienie wcześnie – wtedy można przy pomocy prostych i tanich leków utrzymać je w normie znacznie zmniejszając ryzyko udaru. Podobnie jest z cukrzycą lub nowotworami.

Medycyna w ciągu ostatnich lat zrobiła spory postęp. Odkryliśmy nowe leki, odkryliśmy szczepionki przeciwko nieuleczalnym chorobom, przeszczepiamy organy, produkujemy nowe tkanki z komórek macierzystych. Mamy narzędzia, które pozwalają nam zajrzeć wgłąb organizmu bez otwierania go. To wszystko nie było możliwe ani dostępne kilkadziesiąt lat temu.

Przez dziesiątki tysięcy lat o chorobach dowiadywaliśmy się dopiero wtedy, kiedy pacjent odczuwał ich skutki. Dzisiaj dzięki tomografii, rezonansom czy badaniom laboratoryjnym potrafimy odkryć odstępstwa od normy u osób, które nie mają objawów.

Pozornie więc idea “Przeglądów Zdrowia” wydaje się być niezła. Ja osobiście nigdy nie byłem na okresowych badaniach u lekarza – ale to raczej dlatego, że sam siebie widzę codziennie. Swoim pacjentom zalecam regularne kontrole, zwłaszcza w uzasadnionych przypadkach.

Sprawni czytelnicy być może już widzą, na czym polega problem…

Czym innym jest szukanie przyczyny u osoby z dolegliwościami, a czym innym jest badanie osób zdrowych. Problem ten (nazwany naddiagnostyką) jest bardzo złożony, ale postaram się go wyjaśnić na wybranych przez pana Hunta przykładach.

Kto jest chory?

Zadajmy sobie pytanie: Kto jest chory? Czy ten, kto ma objawy (odczuwa skutki choroby)? Czy może ten, u kogo odkryliśmy coś przy pomocy nowoczesnej technologii?

Ten fundamentalny problem nie istniał przez ostatnie dziesiątki tysięcy lat. Pojawił się dopiero wraz z nadejściem nowoczesnej medycyny – czyli raptem kilkadziesiąt lat temu. Dlaczego to w ogóle jest problem? Dlatego, że wymyka się definicji choroby, którą znamy od tysięcy lat. Podam przykład. Wyobraźmy sobie, dwie identyczne osoby (klony). Oboje są całkowicie wolni od jakichkolwiek objawów. Są u szczytu formy. Panowie udali się na “Przegląd Zdrowia”. Ich wyniki badań przedstawiam poniżej:

W wyniku przeglądu, Czesiek został uznany za osobę z nadciśnieniem tętniczym. Ponieważ nie jest otyły, nie pali papierosów, a 2 razy w tygodniu gra z kolegami w tenisa – lekarz zalecił rozpoczęcie przyjmowania leków na nadciśnienie. Przegląd okazał się zbawieniem dla Cześka. Dzięki temu będzie dłużej cieszył się zdrowiem… Oczywiście jeśli tylko nie weźmie za bardzo do siebie swojej choroby, nie zmartwi się rozpoznaniem i nie zacznie z tego powodu palić papierosów; albo aby nie “podnosić ciśnienia” nie wpadnie na pomysł aby rzadziej grać w tenisa. Obniżenie ciśnienia może też powodować gorsze samopoczucie, omdlenia, upadki (i następujące w ich wyniku złamania lub urazy). Leki na nadciśnienie mogą powodować odwodnienie, problemy z nerkami, zaburzenia erekcji, zmęczenie, zaburzenia pracy serca, objawy przypominające astmę, kaszel, depresję, bezsenność, wysypkę, i takie tam. Mogą, ale nie muszą.

Problem polega na tym, że leki wcale nie muszą sprawiać, że Czesiek będzie dłużej żyć; albo, że nie dostanie nigdy wylewu krwi do mózgu. I to wcale nie dlatego, że zapomni któregoś dnia zażyć swoich leków.

Ponieważ przed wykonaniem “Przeglądu Zdrowia” Czesiek był zdrowy, co się stało teraz? Czy teraz nagle stał się chory? A może chory był wcześniej? Może nadal nie jest chory? Ale przecież ma nadciśnienie, a lekarz zalecił przyjmowanie tabletek…

Nadciśnienie

Nie każda osoba, u której uda się coś stwierdzić jest chora. Jest bowiem spora różnica między osobą dotychczas zdrową z przypadkowo wykrytym podniesionym ciśnieniem, a pacjentem z objawami nadciśnienia.

Wybrałem nadciśnienie jako pierwszy przykład, ponieważ to właśnie ta choroba była pierwszym schorzeniem w historii medycyny gdzie wprowadzono leczenie osób, które nie mają objawów (Stein R., 2007). Wcześniej lekarze generalnie zaczynali leczenie u osób, które objawy miały.

To przełom w medycynie. Nagle bowiem osoby całkowicie zdrowe, bez żadnych problemów, zostały sklasyfikowane jako chore (wymagające leczenia).

Jak to się stało?

Wszystkiemu winne firmy ubezpieczeniowe. Jeszcze w pod koniec lat 50. XX wieku wielu lekarzy uważało, że wysokie ciśnienie jest konieczne u niektórych pacjentów, aby dostarczyć skutecznie krew do wielu organów. W tym samym czasie większość firm na amerykańskim rynku ubezpieczeń zdrowotnych zwróciła uwagę na fakt, że osoby z wyższym ciśnieniem umierają szybciej – więc zaczęły odmawiać polis zdrowotnych osobom z wysokim ciśnieniem (Moser M., JCH, 2006 (8): 15-26; Hamdy RC, SMJ, 2001 (94): 1045-47).

Naukowcy postanowili to zbadać. Jak? Bardzo łatwo. Bierzemy pod lupę grupę osób z wysokim ciśnieniem. Losowo dzielimy ich na dwie równe grupy. Połowę leczymy (podajemy leki obniżające ciśnienie). Połowę zostawiamy w spokoju. I patrzymy co się dzieje.

Wprawdzie tego typu badanie (tzw. randomizowane badanie kliniczne) zostało wymyślone w latach 40. XX wieku przez brytyjskich epidemiologów, to do dziś nie jest standardem w naukach medycznych. To dziwne, bo to jedna z najlepszych metod na sprawdzenie co w medycynie działa, a co nie.

Jeśli obie grupy nie różnią się niczym, poza badanym parametrem – w tym przypadku otrzymywaniem leków obniżających ciśnienie – to efekt końcowy powinien być skutkiem stosowania leku.

Takie badanie właśnie zostało przeprowadzone pod koniec lat 50 (JAMA, 1967 (202): 1028-34). Zebrano do kupy 140 osób z nadciśnieniem. Połowa dostała leki obniżające ciśnienie, a połowa (70) nie. Grupy obserwowano przez 18 miesięcy. Owszem – jak na dzisiejsze standardy – grupy były małe, a badanie trwało krótko, ale wyniki były ciekawe. W grupie leczonej 1 osoba dostała udaru, a 1 osoba miała powikłania związane z przyjmowaniem leków. W grupie nieleczonej 4 osoby zmarły, 4 miały udar, 6 zawał serca, 3 niewydolność nerek, 7 krwotok do gałki ocznej, 3 trafiły do szpitala z innym powikłaniem nadciśnienia. Komplikacji związanych z leczeniem nie było (bo nie było leczenia). Gdyby nie było leczenia, problemy powinny rozkładać się równo w obu grupach. To mniej więcej tak, jakby 29 razy rzucić monetą i wyrzucić tylko 2 reszki. To możliwe, ale bardzo mało prawdopodobne. To pionierskie badanie wyraźnie pokazało, że nadciśnienie warto leczyć.

Po odpowiednim przeliczeniu powyżej podanych liczb, 5-letnie ryzyko wystąpienia powikłań w grupie nieleczonych wynosi około 80%. W grupie leczonej około 9%. Jeśli weźmiemy pod uwagę inne okresy czasu wyniki będą inne, ale ciągle jednoznaczne. Na przykład ryzyko incydentu w ciągu następnych 10 lat w opisanej powyżej grupie osób nieleczonych wyniesie 95%, a w grupie leczonej 15%. Tak czy inaczej – leczyć warto. Ja bym siebie leczył.

Zaznaczyć jednak należy, że 50 lat pod uwagę wzięto wyłącznie pacjentów z wartością ciśnienia rozkurczowego (ta druga cyferka) większą od 115 – na przykład 170/118. Ile osób należy leczyć, aby jednej uratować życie? To tak zwany parametr NNT (od angielskiego “Number Needed to Treat”). Oznacza on ile osób musimy leczyć, aby jedna osoba skorzystała na leczeniu. Dla podanego przykładu NNT wynosi: 1 / (80%-8%). Czyli 1/0.72 = 1.3888. Musimy leczyć około 1.4 osoby, aby jednej uratować życie. Innymi słowy – prawie każdy (znaczna większość) skorzysta.

Tu się kończą dobre wiadomości. Jakoś bowiem należy ustalić granicę? Jakie ciśnienie jest niebezpieczne? Kiedy je obniżać? Jaka wartość jest normalna, a jaka nie? Zdrowy rozsądek wskazuje, że im mniejsze ciśnienie, tym mniejsze ryzyko udaru lub zawału. Im wyższe, tym gorzej.

O tym jak ustala się graniczne wartość w medycynie mało kto wie (o tym za chwilę). W latach 50. XX wieku (gdy przeprowadzano opisane badanie) lekarze uważali tylko wartość rozkurczową za istotny parametr. Do 1997 roku większość lekarzy nie leczyła każdego pacjenta z nadciśnieniem. Ale w 1997 roku zmieniono reguły gry. Za osoby chore (narażone) zaczęto uważać każdego, kto ma ciśnienie tętnicze wyższe niż 140/90. Pamiętam to dobrze, ponieważ był to rok, gdy zaczynałem studia medyczne. Na początku roku akademickiego jak miałeś ciśnienie 150/95 – byłeś jeszcze zdrowy. Jak zdawałem ostatni egzamin pierwszej sesji, wystarczyło 140/90 aby uznać Cię za osobę chorą. Ale to nie wszystko: osoby z ciśnieniem między 130/85 a 139/89 zakwalifikowano do grupy osób z tzw. “ciśnieniem wysokim, prawidłowym”. Ale już w 2007 roku zmieniono nazwę tego stanu na “przed-naciśnienie” (z ang. pre-hypertension). Dlaczego? Bo badanie wykazało, że jak zaczniemy podawać tej grupie leki na nadciśnienie, to mają one mniejszą szansę na… pojawienie się nadciśnienia (!). To nie jest niestety dowcip (NEJM, 2006 (354): 1685-97). To mniej więcej tak samo, gdyby zbadać jak wciskanie pedału hamulca zmniejsza szansę na przekroczenie prędkości. Genialne!

Co to oznacza? Przede wszystkim więcej pacjentów, więcej sprzedanych leków, więcej uratowanych przez zawałem i udarem chorych. Same zalety?

Otóż, im niżej ustawimy poprzeczkę, tym więcej osób trzeba niepotrzebnie leczyć, aby jedna osoba skorzystała na leczeniu. Dzieje się tak, ponieważ liczba niebezpiecznych incydentów będzie spadać wraz ze spadkiem wartości granicznej.

Fenomen rozpoznawania chorób u osób, które nigdy nie odczują skutków choroby nazywa się naddiagnostyką. Wraz z obniżaniem poprzeczki diagnostycznej więcej osób klasyfikujemy jako chorych. Więcej osób poddajemy leczeniu. Więcej osób odczuje negatywne skutki leczenia.

Cukrzyca

Jeśli przykład z nadciśnieniem Cię nie przekonuje, weźmy na warsztat cukrzycę. Choroba ta (zwana także “cichym mordercą”) może przebiegać w ukryciu (bez objawów) przez wiele lat. Pozostawiona bez leczenia prowadzi do zawału serca, ślepoty, uszkodzenia nerek, amputacji nóg, itp. Dość poważna sprawa. Sprawa jest tak poważna, że istnieje nawet cała specjalizacja lekarska poświęcona tej jednej chorobie – diabetologia.

Cukrzyca typu 2 może być całkowicie bezobjawowa, podobnie jak nadciśnienie. Część osób z podniesionym poziomem cukru dostanie wyżej wymienionych powikłań. Część nie dostanie ich nigdy. Możemy przyjąć, że im wyższy poziom cukru, tym szansa na powikłania większa. I na odwrót.

Gdy zaczynałem studiować medycynę poziom glukozy we krwi (na czczo) musiał być większy niż 140, aby lekarz zaczął wciskać ci leki. W czasie studiów komitet fachowców (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) zmienił tą wartość ze 140 na 126. W samych tylko Stanach Zjednoczonych udało się w ten sposób wyprodukować w ciągu jednego popołudnia ponad 1 500 000 nowych chorych z cukrzycą.

To niekoniecznie jest coś złego. Przecież w ten sposób zmniejszamy szansę na powikłania cukrzycowe w nowej grupie pacjentów. Ponieważ jednak nowa grupa, to osoby z poziomem glukozy we krwi miedzy 126 a 140, ryzyko na powikłania cukrzycy wśród tych nowych chorych jest już wyjściowo niższe.

Podobnie więc jak w przypadku nadciśnienia – przeciętna osoba z tej grupy ma mniejsze szanse na to aby kiedykolwiek zachorować, a tym samym ma mniejsze szanse, aby skorzystać na terapii.

Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (NIH) przeprowadził nawet badanie, aby sprawdzić czy intensywne obniżanie poziomu cukru sprawia, że pacjenci rzadziej umierają na zawał albo udar. Zbadano ponad 10 000 osób z cukrzycą. Połowa otrzymała terapię, która obniżała średni poziom cukru (ale do wartości wyższych niż norma), druga połowa otrzymywała leki przywracające poziom cukru do normy. Badanie rozpoczęte w 2003 roku zostało przerwane 6 lutego 2008 roku, ponieważ okazało się, że intensywne obniżanie poziomu cukru we krwi podnosiło ryzyko zgonu o około 25%. Intensywne leczenie okazało się być gorsze… Czy w związku z tym warto produkować nowych cukrzyków, obniżając normy diagnostyczne?

“Niezależni eksperci”

Niezależność ekspertów ustalających normy może budzić wątpliwości. Na przykład – szef komisji odpowiedzialnej za obniżenie progu diagnostycznego dla cukrzycy był zatrudniony jednocześnie przez Aventis Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis, Merck oraz Pfizera – czyli prawie wszystkie firmy produkujące insulinę (lek stosowany w leczeniu cukrzycy). Dla ciekawskich – ten pan to James R. Gavin.

Chciałbym wierzyć, że zależało im tylko na losach pacjentów, a nie na powiększeniu rynku zbytu.

Podobnie w przypadku nadciśnienia – panel ekspertów ustalających nowe normy diagnostyczne (których lekarze muszą się trzymać) składał się z 11 fachowców. Jedynie 9 (dziewięciu) w nich było finansowo powiązanych z producentami leków na nadciśnienie (Wilson, 2005).

Gdybyś nie wiedział – to podobnie w panelu osób odpowiedzialnych za ustalenie norm dla cholesterolu 8 z 9 członków komisji było opłacanych przez producentów leków na obniżenie cholesterolu (Ricks D, 2004).

Mam nadzieję, że każdy z tych ekspertów głęboko wierzył, że zaproponowane zmiany norm sprawią, że lekarze nie przegapią nikogo, kto mógłby skorzystać na terapii.

Problemy z leczeniem

Przyjmijmy więc, że normy nie zostały obniżone po to, żeby wyprodukować pacjentów tylko po to, aby ktoś na tym zarobił. Załóżmy dobre intencje u wspomnianych ekspertów. Co prawda, z dnia na dzień przybyło parę milionów chorych, ale przecież część z tych “nowych-chorych” odczuje być może kiedyś skutki nadciśnienia, cukrzycy czy podniesionego cholesterolu w ciągu swojego życia. To przecież nic złego, że staramy się im pomóc… (dla ciekawskich – zobacz: Fabryka Pacjentów)

Tradycyjnie medycyna koncentrowała się na rozwiązaniu problemu osoby chorej. Ale w ciągu ostatnich lat osoba chora to nie jest już ktoś, kto ma objawy. To ktoś kto ma ryzyko. Ryzyko, że pojawią się objawy. Leczenie bowiem coraz bardziej staje się zarządzaniem ryzykiem.

Im mniejsze wyjściowe ryzyko pojawienia się objawów choroby, tym więcej osób musi być niepotrzebnie leczonych, aby uchronić jedną osobę przed powikłaniami. Wszystko byłoby w porządku, gdyby nie to, że każde leczenie powoduje pewne skutki uboczne. Jeśli wyjściowe ryzyko zachorowania jest niewielkie, tym większa szansa na to, że zamiast skutków choroby odczujemy skutki uboczne leczenia.

Niestety nie da się określić kto z grupy osób przyjmujących leki skorzysta, a kto nie skorzysta albo straci. Wiemy ile osób po określonej liczbie lat zyska. Ale nie wiemy jak to będzie w indywidualnym przypadku.

Technologia pozwala nam poszukiwać odstępstw od arbitralnie ustalonych norm wyjątkowo skutecznie.

Wróćmy do przykładu badania z nadciśnieniem. Pamiętacie badanie z końca lat 50. XX wieku? Wśród pacjentów z wartością ciśnienia rozkurczowego większą od 115, około 72% pacjentów skorzysta na terapii.

Popatrzmy więc na badania podobne, ale “biorące na warsztat” niższe wartości ciśnienia rozkurczowego (JAMA 1970 (213): 1143-52 oraz JAMA 1993 (270): 713-24). Dodam, że wszystkie wyniki przedstawionych badań dotyczą tylko: randomizowanych badań klinicznych, wyłącznie ciśnienia rozkurczowego oraz wyłącznie dla “starych” kryteriów (dziś masz problem, jak ciśnienie rozkurczowe jest większe niż 85).

Widzisz co się dzieje? Ponieważ nie leczymy chorych, tylko zarządzamy ryzykiem, im mniejszy problem wyjściowo, tym mniejsza szansa na zachorowanie w ogóle. Zwróćcie uwagę, że ryzyko dla osób nieleczonych z drugą cyferką wartości ciśnienia większą niż 90, ale mniejszą niż 100 jest prawie takie samo jak dla osób leczonych z wartością ciśnienia rozkurczowego >115.
Widać też wyraźnie, że wśród osób z niskimi wartościami ciśnienia odsetek pacjentów, który będzie przyjmować leki (ale nigdy na tym nie skorzysta) wynosi 94%.
Zwróć też uwagę na dwie ostatnie grupy. Pacjenci z przedostatniej grupy (90-104) korzystają bardziej na leczeniu niż osoby z ostatniej grupy, ale przedostatnia grupa obejmuje też osoby z ciśnieniem 90-100.
W wynikach tych nie ma nic dziwnego – im mniejszy problem tym mniejsze ryzyko odczucia skutków choroby. Jednak liczba osób z mniejszym problemem jest znacznie większa niż osób z wysokim nadciśnieniem. Oznacza to, że znacznie więcej osób będzie przyjmować leki. I znacznie więcej osób będzie odczuwać skutki uboczne terapii.

Chyba, na tym właśnie polega pomysł pana Hunta! Przecież wszystkim wyprodukowanym nowym pacjentom w programie “Przegląd Zdrowia” można wcisnąć “lek” homeopatyczny. Pastylka z cukrem nie pomoże nikomu, ale też nikomu nie zaszkodzi. Ale za to ile można zarobić!

A ja myślałem, że ten Hunt jakiś niekumaty jest…

A co ty masz zrobić?

Pomyśleć, czy skoro jesteś zdrowy musisz iść do lekarza. Jeśli musisz, zapytaj jakie jest ryzyko zachorowania oraz jak bardzo skorzystasz na leczeniu. Zapytaj też co się stanie, jeśli tego nie zrobisz.

A jeśli chcesz zmniejszyć ryzyko wszystkich chorób objętych programem “Przeglądu Zdrowia” wystarczy kilka prostych kroków:
– Rzuć palenie
– Zrzuć kilka kilogramów
– Rusz dupę sprzed monitora
– Pij mniej alkoholu

Na zdrowie!

Artykuł pochodzi z bloga dr M. Zatońskiego